Accidentele aviatice care au schimbat aviația

Când vă urcați astăzi într-un avion de linie, o mulțime de lucruri se întâmplă fără ca dumneavoastră să acordați cea mai mică atenție.

Piloții folosesc o frazeologie extrem de precisă cu controlorii de trafic aerian.

Aceștia lucrează conform unor proceduri care încurajează copilotul să intervină dacă observă ceva anormal.

Sisteme avansate monitorizează proximitatea solului, vremea, celelalte avioane sau chiar variații periculoase ale vântului.

Materialele instalate în cabină trebuie să respecte norme foarte stricte. Rezervoarele, ușile, cablajele electrice și chiar anvelopele au făcut obiectul unor decenii de îmbunătățiri.

Pentru pasager, toate acestea sunt invizibile.

Își pune centura, trece telefonul în modul avion și se întreabă mai degrabă dacă masa va fi bună sau dacă vecinul își va înclina scaunul timp de opt ore.

Totuși, o parte din această siguranță modernă a fost construită în cel mai dificil mod posibil.

Prin accidente.

După un accident, munca anchetatorilor nu constă doar în a răspunde la întrebarea: „Cine a făcut o greșeală?”

Întrebarea reală este mult mai interesantă:

„Cum putem împiedica repetarea acestui lucru?”

O epavă poate fi reconstruită piesă cu piesă. Mii de parametri sunt analizați. Conversațiile din cabina de pilotaj sunt studiate. Sistemele sunt testate în laborator. Procedurile companiei, formarea piloților, vremea, controlul traficului aerian și uneori chiar designul avionului sunt puse sub semnul întrebării.

Și se întâmplă ca o catastrofă să antreneze schimbări care privesc apoi mii de avioane în întreaga lume.

Unele au transformat modul în care piloții comunică.

Altele au dus la o modificare fizică a aparatelor.

Altele au dezvăluit că problema nu venea neapărat de la o mașină defectă, ci de la modul nostru de a lucra în echipă atunci când totul începe să meargă prost.

Iată câteva dintre accidentele aviatice care au schimbat cel mai mult aviația modernă.

De ce un accident aviatic poate face întreaga industrie să evolueze?

Un accident de avion este rareori la fel de simplu precum o piesă care se rupe sau un pilot care „face o greșeală”.

În realitate, marile catastrofe aviatice seamănă adesea mai mult cu un lanț.

O mică anomalie apare.

Este prost înțeleasă.

O a doua problemă survine.

Echipajul duce poate lipsă de o informație.

O procedură nu prevăzuse exact această situație.

Vremea complică și mai mult lucrurile.

Apoi, mai multe elemente care, luate separat, ar fi putut fi gestionate, ajung să se reunească.

Tocmai acest lanț încearcă anchetatorii să îl reconstruiască.

În Franța, această misiune revine în special BEA, Biroul de Anchetă și Analiză pentru siguranța aviației civile. În Statele Unite, este NTSB. Alte țări dispun de propriile organisme independente.

Munca lor nu are ca obiectiv principal desemnarea unui vinovat, ci identificarea factorilor care au permis producerea accidentului și emiterea de recomandări de siguranță. BEA reamintește el însuși că obiectivul unei anchete tehnice este de a trage învățăminte care să permită prevenirea viitoarelor accidente.

Aici aviația posedă o caracteristică destul de remarcabilă.

Atunci când o problemă gravă este identificată la un aparat, o procedură sau o formare, lecția nu rămâne neapărat limitată la compania vizată.

Ea poate ajunge să modifice întreaga industrie.

Și unul dintre cele mai celebre exemple se află pe o pistă din Insulele Canare.

Tenerife, 1977: când două Boeing 747 se regăsesc pe aceeași pistă

Pe 27 martie 1977, aeroportul din Los Rodeos, astăzi Tenerife-Nord, este cufundat într-o ceață densă.

În acea zi, aeroportul primește mult mai mult trafic decât era prevăzut, după redirecționarea mai multor avioane.

Printre ele se află două Boeing 747.

Unul aparține KLM.

Celălalt Pan American.

În acea epocă, 747 era încă relativ recent. Este aparatul emblematic al zborurilor lung-curier, gigantul aerului care simbolizează o nouă epocă a transportului aerian.

Câteva minute mai târziu, cele două aparate vor intra totuși în coliziune pe pistă.

Accidentul de la Tenerife rămâne cea mai sângeroasă catastrofă din istoria aviației comerciale ca număr de victime la bordul avioanelor implicate.

Dar ceea ce face Tenerife deosebit de important pentru siguranța aeriană modernă nu este doar bilanțul său.

Este succesiunea de evenimente care a făcut acest lucru posibil.

Vizibilitatea este extrem de redusă. Boeing-ul Pan Am circulă încă pe pistă și caută ieșirea pe care trebuie să o ia. 747-ul KLM este poziționat pentru a decola în sens invers.

Comunicațiile radio joacă atunci un rol esențial.

Or, anumite mesaje sunt ambigue. Transmisiunile se suprapun. Echipajul KLM începe cursa de decolare în timp ce aparatul Pan Am nu a eliberat încă pista.

Când echipajele se observă în sfârșit, este prea târziu.

Tenerife este adesea prezentat ca accidentul care a inventat Crew Resource Management (CRM).

Realitatea este puțin mai nuanțată.

Cercetările privind factorii umani, comunicarea și luarea deciziilor în echipaj începuseră deja. NASA va organiza în special primul său mare atelier consacrat Cockpit Resource Management în 1979, în continuarea cercetărilor începute la mijlocul anilor 1970. Tenerife face totuși parte din acele catastrofe care au arătat în mod spectaculos de ce o excelentă stăpânire tehnică a avionului nu era suficientă.

Multă vreme, ierarhia în anumite cabine de pilotaj putea fi foarte strictă.

Comandantul de bord poseda o autoritate enormă.

Uneori prea mare.

Copilotul putea ezita să contrazică franc un comandant mai în vârstă sau mult mai experimentat, chiar și atunci când simțea că o situație devenea periculoasă.

Progresiv, această cultură va evolua.

Astăzi, nu formăm pur și simplu un pilot să știe să piloteze un avion.

Îl învățăm de asemenea să comunice, să pună întrebări, să verifice, să repartizeze sarcinile și să intervină atunci când consideră că o decizie pune probleme.

Frazeologia radio a fost și ea întărită și standardizată pentru a reduce ambiguitățile.

Într-o cabină de pilotaj modernă, cuvintele sunt alese cu un motiv.

Și în spatele acestei precizii se află uneori accidente precum Tenerife.

Turkish Airlines 981: o simplă ușă de cală care nu trebuia niciodată să se poată deschide

Cu trei ani înainte de Tenerife, un alt accident arătase deja cât de mult un detaliu de design putea avea consecințe gigantice.

Pe 3 martie 1974, zborul Turkish Airlines 981 decolează de pe Paris-Orly cu destinația Londra.

Aparatul este un McDonnell Douglas DC-10.

În acea epocă, DC-10 reprezenta și el modernitatea: trei motoare, un fuselaj larg, zboruri lung-curier și o capacitate importantă.

La scurt timp după decolare, ușa calei cargo din spate stânga se deschide brutal.

Acest lucru ar putea da impresia unei probleme limitate la o ușă.

Dar un avion de linie este presurizat.

Când ușa se deschide, presiunea din cală scade aproape instantaneu, în timp ce cabina situată deasupra rămâne momentan sub presiune.

Podeaua suferă atunci o diferență de presiune considerabilă.

Se prăbușește parțial.

Și în această zonă trec cabluri esențiale pentru comenzile de zbor.

Sunt deteriorate.

Echipajul pierde o mare parte din capacitatea de a controla aparatul.

Câteva minute mai târziu, DC-10 se prăbușește în pădurea Ermenonville. BEA explică faptul că accidentul își găsește originea în deschiderea apoi separarea acestei uși cargo și în consecințele decompresiei asupra structurii și comenzilor de zbor.

Ceea ce face istoria și mai marcantă este că vulnerabilitatea sistemului de închidere al acestei uși nu era în întregime necunoscută.

Un incident grav pe un alt DC-10 atrăsese deja atenția asupra acestei probleme.

După catastrofă, designul sistemelor de blocare și de control al ușii este revizuit.

Lecția pare evidentă astăzi:

o ușă nu trebuie doar să pară închisă. Sistemul trebuie să garanteze că este real blocată.

Dar exact așa progresează siguranța.

Nu ne mulțumim să cerem unui operator să fie „mai vigilent”.

Încercăm să modificăm sistemul astfel încât o eroare sau o indicație greșită să devină mult mai greu de transformat într-o catastrofă.

United Airlines 173: atât de concentrați pe trenul de aterizare încât uită de combustibil

Pe 28 decembrie 1978, un DC-8 al United Airlines se apropie de Portland, în Statele Unite.

Zborul se desfășoară normal până în momentul în care echipajul întâmpină o problemă la ieșirea trenului de aterizare.

Ceva nu pare normal.

Echipajul nu știe cu certitudine dacă trenul este corect blocat.

Comandantul decide deci să rămână în așteptare lângă aeroport pentru a analiza situația.

Pe principiu, decizia este perfect de înțeles.

Mai bine să pierzi timp decât să încerci o aterizare fără a ști dacă trenul va rezista.

Minutele trec.

Problema este studiată.

Cabina este pregătită pentru o eventuală aterizare de urgență.

Și pe toată această perioadă, cele patru motoare ale DC-8 continuă evident să consume combustibil.

Ceilalți membri ai echipajului evocă progresiv cantitatea rămasă.

Dar atenția cabinei de pilotaj rămâne larg focalizată pe trenul de aterizare.

În final, motoarele încep să se oprească din lipsă de combustibil.

Avionul se prăbușește la câțiva kilometri de pistă.

NTSB va concluziona în special că respectivul comandant nu monitorizase corect starea combustibilului și nici nu reacționase suficient la avertismentele celorlalți membri ai echipajului. Raportul subliniază de asemenea incapacitatea acestora din urmă de a face să se înțeleagă destul de clar urgența situației.

Este un caz de manual pentru ceea ce am putea numi tunelizarea atenției.

O problemă atrage toată concentrarea dumneavoastră.

Încercați atât de mult să o rezolvați încât începeți să nu mai vedeți restul.

Și acest fenomen nu privește evident doar aviația.

La câteva luni după accident, NASA își organizează atelierul despre Cockpit Resource Management. United va deveni apoi una dintre primele mari companii care adoptă această filozofie de formare. FAA consideră United 173, alături de alte accidente din aceeași epocă, drept un catalizator major al dezvoltării CRM.

Mesajul este simplu:

într-o situație de urgență, a ști să pilotezi este indispensabil. A ști să lucrezi împreună este la fel de important.

Delta 191: descoperirea cât de violent poate deveni vântul lângă sol

Pe 2 august 1985, zborul Delta Air Lines 191 se apropie de Dallas-Fort Worth.

Este vorba despre un Lockheed L-1011 TriStar.

În fața aparatului se află o zonă furtunoasă.

Avionul își continuă apropierea.

Întâlnește atunci un fenomen pe care mulți pasageri probabil nu îl auziseră niciodată numit la acea epocă: un microburst.

Imaginați-vă o masă enormă de aer care coboară brutal dintr-un nor spre sol înainte de a se răspândi în toate direcțiile.

Pentru un avion în apropiere, situația poate evolua extrem de rapid.

Întâlnește mai întâi un vânt din față care poate crește momentan performanțele sale.

Câteva secunde mai târziu, traversează un puternic curent descendent.

Apoi vântul poate deveni din spate.

La altitudine joasă, cu puțin timp și puțin spațiu pentru a recupera energie, situația devine extrem de periculoasă.

Zborul Delta 191 intră într-un microburst sub o furtună în timpul apropierii. Aparatul își pierde rapid performanțele și se prăbușește înainte de pistă. NTSB va identifica microburst-ul ca un element central al accidentului.

La acea epocă, cunoștințele despre aceste fenomene existau deja, dar mijloacele de detecție și procedurile erau încă departe de cele pe care le cunoaștem astăzi.

Accidentul accelerează eforturile consacrate detecției forfecării vântului.

Radare Doppler la sol, sisteme de bord, alerte în cabină, noi proceduri de evitare și antrenament în simulator vor transforma progresiv modul în care echipajele gestionează acest risc.

Astăzi, când un pilot reia gazul sau întârzie o apropiere din cauza unei furtuni, pasagerul poate fi frustrat.

Se uită pe hublou și își spune uneori:

„Totuși, pista este chiar acolo.”

Dar în aviație, a vedea pista nu înseamnă că mediul care o înconjoară este sigur.

Delta 191 a reamintit dureros de ce.

United Airlines 232: controlul unui avion aproape incontrolabil

Pe 19 iulie 1989, zborul United Airlines 232 este în croazieră când un zgomot enorm răsună în spatele DC-10.

Motorul numărul 2, instalat în derivă, tocmai a suferit o ruptură catastrofală.

Prin ea însăși, pierderea unui motor nu ar fi trebuit în mod normal să condamne avionul.

Un DC-10 posedă trei motoare și este conceput să continue să zboare după pana unuia dintre ele.

Dar fragmente ale motorului deteriorează cele trei sisteme hidraulice ale aparatului.

Și aici totul se schimbă.

Comenzile de zbor ale unui avion de această talie depind puternic de hidraulică.

Fără ea, piloții nu mai pot controla normal suprafețele de comandă.

Manșa se poate mișca.

Pedalele de asemenea.

Dar avionul nu mai răspunde aproape deloc.

NTSB va descrie o situație în care echipajul întâmpină dificultăți extreme în a controla aparatul după pierderea celor trei circuite hidraulice.

Piloții descoperă totuși că pot influența ușor traiectoria jucându-se cu tracțiunea celor două motoare rămase.

Mai multă putere pe o parte.

Mai puțină pe cealaltă.

Avionul virează lent.

Din întâmplare, un instructor experimentat pe DC-10 se află printre pasageri. Se alătură cabinei de pilotaj și ajută echipajul concentrându-se pe manetele de tracțiune.

Aparatul ajunge în final la Sioux City.

Aterizarea este extrem de violentă și DC-10 este distrus, dar o parte importantă a persoanelor de la bord supraviețuiește.

United 232 a devenit unul dintre cele mai celebre exemple de gestionare colectivă a unei situații pentru care nu exista nicio procedură perfectă.

Nimeni în cabină nu posedă singur soluția.

Experimentează.

Comunică.

Distribuie sarcinile.

Folosesc toate resursele disponibile.

Exact ceea ce CRM încearcă să învețe.

Siguranța aeriană nu constă deci doar în a prevedea fiecare pană imaginabilă.

Este imposibil.

Constă și în a pregăti oamenii să lucreze eficient atunci când un eveniment survine tocmai în afara a ceea ce era prevăzut.

TWA 800: când un rezervor aproape gol poate deveni mai periculos decât un rezervor plin

Pe 17 iulie 1996, un Boeing 747 al TWA decolează de pe New York JFK.

Aproximativ douăsprezece minute mai târziu, aparatul explodează în zbor.

Timp de mai mulți ani, accidentul dă naștere uneia dintre cele mai importante anchete din istoria NTSB.

Bucăți din epavă sunt recuperate, apoi o mare parte din Boeing este literalmente reconstruită într-un hangar.

Anchetatorii ajung să determine că explozia a început în rezervorul central de aripă.

Și aici apare un fenomen care poate părea contraintuitiv.

Un rezervor care conține foarte puțin combustibil nu este neapărat fără pericol.

Deasupra combustibilului lichid se află un volum ocupat în special de vapori.

În anumite condiții de temperatură și concentrație, amestecul combustibil-aer poate deveni inflamabil.

O sursă de aprindere este atunci suficientă.

NTSB va concluziona că TWA 800 a fost distrus de explozia rezervorului central după aprinderea unui amestec inflamabil de combustibil și aer.

Accidentul antrenează o reflecție mult mai largă asupra modului de a reduce inflamabilitatea rezervoarelor.

O soluție constă în diminuarea cantității de oxigen prezente în spațiul situat deasupra combustibilului.

Este principiul inertării.

Pe numeroase avioane moderne, sisteme pot îmbogăți această zonă cu azot, făcând atmosfera mult mai puțin favorabilă unei explozii.

NTSB recomandase tocmai să se intereseze de sistemele care permit evitarea prezenței amestecurilor explozive în rezervoare și de soluțiile de inertare.

Pentru un pasager, un rezervor de combustibil seamănă pur și simplu cu… un rezervor.

Pentru un inginer, este un sistem complex a cărui temperatură, vapori, electricitate și ventilație trebuie toate luate în calcul.

TWA 800 a reamintit acest lucru brutal.

Swissair 111: un miros ciudat care ascunde un incendiu invizibil

Pe 2 septembrie 1998, zborul Swissair 111 leagă New York de Geneva.

Avionul este un MD-11.

La mai puțin de o oră după decolare, piloții simt un miros neobișnuit în cabină.

Un pic de fum apare.

Se gândesc mai întâi la o problemă legată de sistemul de climatizare.

Se ia decizia de a se redirecționa către Halifax, în Canada.

Dar deasupra plafonului cabinei, în afara vederii lor, un incendiu este deja în curs de dezvoltare.

Situația se degradează extrem de rapid.

Sisteme încep să se defecteze.

Fumul se intensifică.

Câteva minute mai târziu, avionul se prăbușește în Atlantic în largul Noii Scoții.

Ancheta canadiană este enormă.

Aproximativ 98% din avion ca greutate va fi recuperat.

Anchetatorii reconstruiesc o parte din zona din față a MD-11 și concluzionează că un arc electric a declanșat probabil focul, care s-a propagat apoi în special prin materiale de izolare inflamabile situate deasupra plafonului.

La prima vedere, o pătură de izolare pare a fi unul dintre elementele cele mai banale ale unui avion.

Nu produce nicio tracțiune.

Nu controlează aparatul.

Nu apare nici măcar în ochii pasagerilor.

Dar când este expusă la o sursă de aprindere, comportamentul său devine esențial.

Consecințele Swissair 111 vor fi profunde.

Materiale de izolare vor fi retrase din avioane, criteriile de rezistență la foc vor fi întărite, numeroase cablaje vor face obiectul unor inspecții și procedurile legate de fum și incendii vor evolua. Biroul de Siguranță a Transporturilor din Canada subliniază în special retragerea păturilor de izolare MPET și introducerea unor criterii de testare mai severe.

Accidentul a întărit de asemenea o idee esențială:

un fum a cărui origine nu o cunoaștem trebuie întotdeauna considerat cu extrem de multă seriozitate.

Pentru că un foc ascuns în spatele unui panou poate evolua mult mai repede decât ne imaginăm.

Crash-ul Concorde: o mică lamă metalică în fața celui mai extraordinar avion din lume

Concorde pare aproape invincibil.

Zboară cu de două ori viteza sunetului.

Traversează Atlanticul în aproximativ trei ore și jumătate.

Silueta sa este unică.

Pasagerii săi aparțin adesea unei clientele prestigioase.

Apoi vine 25 iulie 2000.

Zborul Air France 4590 se aliniază pe pista 26 dreapta de pe Paris-Charles-de-Gaulle.

Cu câteva minute înainte, un alt avion a pierdut pe această pistă o lamă metalică.

Concorde accelerează.

Una dintre anvelopele sale rulează peste piesă.

Anvelopa este deteriorată și fragmente sunt proiectate violent împotriva aripii.

Impactul contribuie la ruperea unui rezervor.

Combustibilul se scurge.

Un imens foc apare sub aripa stângă.

Aparatul decolează în ciuda tuturor, dar nu mai reușește să ia corect altitudine sau să accelereze.

La mai puțin de două minute mai târziu, se prăbușește la Gonesse.

Raportul BEA descrie precis acest lanț: lamă metalică pe pistă, distrugerea anvelopei, proiectarea de resturi, ruperea rezervorului, scurgerea de combustibil și incendiu sub aripă.

Ceea ce izbește în această istorie este contrastul.

Pe de o parte, unul dintre cele mai sofisticate avioane construite vreodată.

De cealaltă, o simplă bandă metalică de câțiva zeci de centimetri.

După accident, flota Concorde este imobilizată.

Aparatul va fi modificat înainte de a relua zborurile comerciale: îmbunătățirea anvelopelor, protecție întărită a rezervoarelor și diferite evoluții destinate reducerii riscului ca un eveniment similar să antreneze din nou o scurgere catastrofală.

Concorde revine în final pe cer în 2001.

Dar istoria sa se apropie deja de sfârșit.

Air France și British Airways vor opri definitiv supersonicul în 2003.

Crash-ul nu explică singur această retragere: costurile de exploatare, vârsta flotei și scăderea cererii joacă de asemenea un rol.

Dar 25 iulie 2000 rămâne ziua în care imaginea aproape de neatins a Concorde s-a schimbat brutal.

Air France 447: când automatizarea dispare în cel mai rău moment

În noaptea de 31 mai spre 1 iunie 2009, zborul Air France 447 părăsește Rio de Janeiro pentru Paris.

La bord se află 228 de persoane.

Airbus A330 traversează Atlanticul.

Afară este noapte.

Aparatul evoluează la altitudine înaltă într-o zonă cu vreme tropicală.

Apoi sondele Pitot, utilizate în special pentru a măsura viteza avionului în raport cu aerul, sunt temporar perturbate de cristale de gheață.

Informațiile de viteză devin incoerente.

Pilotul automat se deconectează.

Din acest moment, nu mai este computerul cel care menține traiectoria.

Piloții trebuie să reia manual controlul A330.

Acțiunile efectuate conduc aparatul să urce, să piardă progresiv viteză, apoi să intre într-un angajare (stall) aerodinamic.

Și acest angajare nu va fi corect identificat și nici recuperat.

Avionul coboară până la ocean.

BEA rezumă evenimentul prin înghețarea temporară a sondelor Pitot, incoerențele de viteză, pierderea pilotajului automat, apoi angajarea aparatului.

AF447 va marca profund lumea formării.

Pentru că pune o întrebare deranjantă.

Avioanele moderne sunt extraordinar de automatizate.

Este un lucru excelent.

Automatizarea diminuează sarcina de lucru și contribuie enorm la siguranță.

Dar ce se întâmplă când dispare brusc într-o situație dificilă?

La altitudine înaltă, noaptea, fără orizont vizibil, cu mai multe alarme și informații momentan incoerente, problema nu mai seamănă deloc cu un exercițiu simplu efectuat în școala de pilotaj.

AF447 a participat la o punere sub semnul întrebării profundă a antrenamentului la pilotajul manual, la gestionarea vitezelor dubioase și mai ales la prevenirea și recuperarea pierderilor de control.

A reamintit de asemenea ceva fundamental:

un angajare (stall) nu este o pană de motor.

Un avion intră în angajare când aripa sa atinge un unghi de atac prea important și nu mai produce portanța necesară în același mod.

Chiar și un Airbus A330.

Chiar și cu două motoare care funcționează.

Chiar și la 11 000 de metri altitudine.

A înțelege ce face real avionul în spatele tuturor automatismelor rămâne deci indispensabil.

Colgan Air 3407: angajarea care relansează dezbaterea privind formarea piloților

Cu câteva luni înainte de AF447, pe 12 februarie 2009, un alt accident plasase deja formarea la angajare în centrul discuțiilor.

Zborul Colgan Air 3407 se apropie de Buffalo, în Statele Unite, la bordul unui Bombardier Dash 8 Q400.

Viteza scade.

Sistemul de alertă de angajare se activează.

Dar în loc să efectueze corect manevra care permite reducerea unghiului de atac, comandantul reacționează într-un mod care agravează situația.

Aparatul intră în angajare și se prăbușește.

NTSB va concluziona că reacția inadecvată a comandantului la activarea stick shaker-ului — sistemul care face să vibreze manșa pentru a avertiza de o angajare iminentă — a condus la o angajare aerodinamică din care avionul nu și-a mai revenit. Ancheta pune de asemenea în lumină mai multe probleme legate de formare, proceduri și gestionarea oboselii.

Accidentul declanșează în Statele Unite o dezbatere mult mai largă asupra companiilor regionale.

Ce experiență trebuie să cerem unui pilot înainte ca acesta să poată transporta pasageri?

Cum trebuie să fie antrenat la angajare?

În ce condiții se odihnesc echipajele?

Cum să verificăm că formarea primită nu constă doar în a reuși un control, ci pregătește real pentru o situație neașteptată?

Regulile americane privind calificările și experiența piloților de transport vor evolua puternic în anii următori.

Încă o dată, întrebarea depășește larg accidentul în sine.

Nu mai este vorba doar de a întreba:

„De ce a făcut acest pilot acest lucru?”

Ci:

„De ce sistemul nostru de formare nu a împiedicat această reacție?”

Această nuanță este probabil una dintre cele mai importante din toată siguranța aeriană modernă.

MH370: ziua în care lumea descoperă că un avion de linie poate încă dispărea

Pe 8 martie 2014, zborul Malaysia Airlines MH370 decolează din Kuala Lumpur pentru Beijing.

Avionul este un Boeing 777.

În acea epocă, mulți oameni își imaginează deja că orice avion comercial poate fi urmărit permanent, peste tot pe planetă.

Avem GPS în telefoanele noastre.

Putem privi un avion deplasându-se pe o aplicație.

Comunicăm cu sateliți.

Așadar, când un Boeing 777 care transportă 239 de persoane dispare, o întrebare pare aproape imposibilă:

cum se poate pierde un avion de această talie în 2014?

Este important să fim foarte preciși aici.

Cauzele exacte ale dispariției MH370 nu sunt încă stabilite în mod definitiv.

Aparatul nu a fost regăsit în ansamblul său și ar fi deci iresponsabil să prezentăm o teorie ca un fapt.

Dar zborul a revelat publicului larg o realitate necunoscută.

Avioanele nu erau neapărat urmărite în continuu cu aceeași precizie deasupra tuturor zonelor planetei.

Radar primar, radar secundar, ADS-B, transmisiuni ACARS, comunicații satelit…

Toate aceste sisteme nu au exact același rol și acoperirea lor nu este universală.

După MH370, Organizația Aviației Civile Internaționale accelerează dezvoltarea Global Aeronautical Distress and Safety System, sau GADSS, destinat în special îmbunătățirii urmăririi avioanelor și localizării lor atunci când o situație anormală se produce.

MH370 nu a lansat deci doar una dintre cele mai vaste cercetări maritime din istorie.

A schimbat modul în care industria reflectează la o întrebare care părea totuși evidentă:

a ști unde se află un avion.

Cutia neagră: martorii silențioși ai fiecărui accident

După aproape toate accidentele pe care tocmai le-am evocat, două obiecte devin rapid esențiale.

Faimoasele cutii negre.

Și prima surpriză: ele nu sunt în general negre.

Sunt portocaliu aprins pentru a fi mai ușor de reperat într-o epavă.

Prima, Flight Data Recorder, înregistrează un număr mare de parametri legați de funcționarea și traiectoria avionului.

Altitudine.

Viteză.

Cap.

Acțiuni asupra comenzilor.

Starea diferitelor sisteme.

În funcție de generația aparatului, înregistratoarele moderne pot conserva enorm de mulți parametri.

A doua, Cockpit Voice Recorder, conservă sunetele din cabină.

Conversațiile dintre piloți.

Alarmele.

Schimburile radio.

Uneori chiar anumite zgomote care devin indicii esențiale.

Pe AF447, recuperarea înregistratoarelor de pe fundul Atlanticului, la aproape doi ani după accident, a făcut ancheta să progreseze radical.

Fără aceste date, a înțelege ultimele minute ale unui zbor poate deveni extrem de dificil.

Este și pentru asta că înregistratoarele sunt construite să reziste la condiții extraordinar de severe.

Nu sunt indestructibile.

Dar sunt concepute pentru a avea o șansă să supraviețuiască la ceea ce aproape niciun alt echipament electronic nu ar supraviețui.

Ce au toate aceste accidente real în comun

Tenerife nu are aproape nimic de-a face tehnic cu AF447.

Crash-ul Concorde seamănă și mai puțin cu Swissair 111.

TWA 800 implică un rezervor.

Delta 191 implică vremea.

United 173 implică gestionarea combustibilului și a resurselor umane.

Totuși, un fir conducător leagă toate aceste accidente.

Industria a refuzat să considere că erau pur și simplu datorate ghinionului.

După Turkish Airlines 981, nu ne-am mulțumit să spunem că o ușă fusese prost închisă.

Am studiat designul acestei uși.

După Tenerife, nu ne-am întrebat pur și simplu ce pilot a greșit.

Am studiat comunicarea și funcționarea unui echipaj.

După Delta 191, întrebarea nu era doar de a ști de ce echipajul a intrat în furtună.

Trebuia îmbunătățită detecția fenomenului în sine.

După Swissair 111, ne-am uitat până în spatele plafonului și în interiorul materialelor izolante.

Este probabil una dintre marile forțe ale aviației moderne.

A căuta nu doar eroarea, ci și toate motivele pentru care sistemul a permis acestei erori să devină catastrofală.

De ce aviația comercială a devenit atât de sigură?

Imaginați-vă acum că plasăm alături un avion de linie din anii 1960 și un aparat modern.

Exterior, diferențele nu par poate revoluționare.

Aripi.

Reactoare.

O cabină de pilotaj.

O cabină.

Dar în spatele panourilor se ascunde o altă lume.

Avioanele moderne dispun de sisteme capabile să alerteze un echipaj când se apropie periculos de relief.

Altele monitorizează avioanele înconjurătoare și pot cere o manevră de evitare.

Radarele meteo sunt infinit mai performante.

Sistemele de navigație sunt mai precise.

Motoarele sunt mai fiabile.

Procedurile de mentenanță sunt extrem de structurate.

Simulatoarele permit să repeți din nou și din nou pene pe care un pilot nu le va întâlni poate niciodată în toată cariera sa.

Și mai ales, siguranța a devenit mult mai proactivă.

Companiile pot analiza datele a mii de zboruri normale pentru a repera tendințe înainte chiar ca acestea să conducă la un accident.

O aterizare ușor prea rapidă.

O apropiere nestabilizată.

O altitudine frecvent prost respectată într-un loc precis.

Un eveniment repetat devine o informație.

Și această informație poate deveni o acțiune preventivă.

Obiectivul ultim nu mai este pur și simplu de a învăța după crash.

Este de a învăța suficient de devreme pentru ca acesta să nu aibă niciodată loc.

Un accident similar s-ar putea produce încă astăzi?

Ar fi tentant să răspundem nu.

Ar fi fals.

Aviația rămâne o activitate extrem de complexă.

Mii de avioane decolează în fiecare zi în tot felul de condiții meteorologice, exploatate de companii diferite, în țări diferite, cu oameni care rămân… oameni.

Riscul zero nu există deci.

Dar ceea ce se schimbă radical este numărul de bariere între o anomalie și o catastrofă.

Să luăm Tenerife.

Astăzi, comunicarea radio este mult mai standardizată, CRM face parte din cultura profesională a piloților și numeroase mari aeroporturi dispun de tehnologii de supraveghere la sol care nu existau în 1977.

Să luăm Delta 191.

Cunoștințele despre windshear, radarele meteo și alertele de bord au progresat enorm.

Să luăm TWA 800.

Regulile privind inflamabilitatea rezervoarelor și sistemele de inertare nu mai sunt cele din anii 1990.

Accidentul exact identic devine deci mult mai greu de reprodus.

Și acesta este tot principiul.

Nu este întotdeauna posibil să împiedici apariția unei noi probleme.

Dar când apare, obiectivul este de a face în așa fel încât să nu poată reveni a doua oară în aceleași condiții.

Accidentele care au schimbat aviația dintr-o privire

• Accident | An | Una dintre principalele lecții
• Turkish Airlines 981 | 1974 | Securizarea ușilor cargo și a sistemelor lor de blocare
• Tenerife | 1977 | Comunicare, frazeologie și factori umani
• United Airlines 173 | 1978 | Gestionarea resurselor echipajului și supravegherea globală a situației
• Delta Air Lines 191 | 1985 | Detecția și gestionarea windshear-ului și a microburst-urilor
• United Airlines 232 | 1989 | CRM și gestionarea colectivă a unei pene extreme
• TWA 800 | 1996 | Reducerea inflamabilității rezervoarelor
• Swissair 111 | 1998 | Materiale, cablaj și protecție împotriva incendiilor
• Air France 4590 – Concorde | 2000 | Anvelope, rezervoare și protecție împotriva resturilor
• Colgan Air 3407 | 2009 | Formarea la angajare și calificarea piloților
• Air France 447 | 2009 | Pilotaj manual, viteze incoerente și recuperarea angajării
• Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Urmărire mondială și localizarea avioanelor

📖 Articole care v-ar putea interesa

Accidentele aviatice povestesc o parte importantă a istoriei aviației, dar permit de asemenea să înțelegem mai bine cum anumite aparate au evoluat, de ce siguranța aeriană a progresat atât de mult și de ce anumite mașini au lăsat o reputație mai întunecată decât altele.

✈️ De ce a dispărut Concorde? Adevăratele motive ale sfârșitului unui avion mitic

Crash-ul zborului Air France 4590 a marcat profund istoria Concorde, dar nu explică singur dispariția sa. Costuri de exploatare, consum, îmbătrânirea flotei, scăderea cererii… descoperiți de ce cel mai rapid avion de linie din lume a părăsit în final cerul în 2003.

Descoperiți de ce a dispărut Concorde

🛡️ De ce avioanele nu se prăbușesc aproape niciodată?

Redundanța sistemelor, formarea piloților, mentenanță, control aerian, simulatoare… în spatele fiecărui zbor se ascund numeroase bariere de siguranță. Descoperiți de ce accidentele grave au devenit astăzi extrem de rare în aviația comercială.

Descoperiți de ce avioanele nu se prăbușesc aproape niciodată

⚠️ Cele mai periculoase avioane construite vreodată

Defecte de design, tehnologii încă prost stăpânite sau începuturi deosebit de dificile… anumite avioane au lăsat o reputație mult mai întunecată decât celelalte. Revenire asupra acestor aparate controversate care au contribuit și ele, uneori, la a face întreaga industrie să progreseze.

Descoperiți cele mai periculoase avioane construite vreodată

✈️ Produse recomandate pentru pasionații de aviație

Doriți să prelungiți lectura cu un obiect inspirat din universul aeronautic? Iată câteva colecții gândite pentru pasionați, colecționari și toți cei care iubesc să păstreze o bucată de aviație aproape de ei.

🛩️ Machete Avioane

Avioane de linie, avioane de vânătoare, aparate militare sau modele istorice… descoperiți o selecție de machete pentru a completa o colecție, a decora un birou sau pur și simplu a expune unul dintre avioanele dumneavoastră preferate.

Descoperiți Machetele noastre de Avioane

🔑 Breloc Avion

Discrete, ușor de luat peste tot și direct inspirate din universul aeronautic, brelocurile avion sunt perfecte pentru a vă afișa pasiunea în fiecare zi.

Descoperiți Brelocurile noastre Avion

🖼️ Postere Avioane

Boeing, Airbus, avioane mitice sau aviație militară… regăsiți o selecție de postere pentru a da o adevărată notă aeronautică interiorului dumneavoastră.

Descoperiți Posterele noastre Avioane

În spatele fiecărui accident, mii de zboruri care nu vor cunoaște niciodată aceeași problemă

Data viitoare când vă veți urca la bordul unui avion, probabil nimic din toate acestea nu vă va trece prin minte.

Și este foarte bine așa.

Vă veți căuta locul.

Vă veți pune geanta în compartimentul de bagaje.

Echipajul va închide ușile.

Avionul va da înapoi.

Apoi motoarele vor crește în putere.

Dar în timp ce veți privi pista defilând în spatele hubloului, o cantitate incredibilă de lecții învățate în cursul secolului trecut vor călători cu dumneavoastră.

În modul în care ușa este blocată.

În cuvintele pe care piloții le folosesc cu turnul.

În modul în care copilotul supraveghează comandantul și invers.

În materialele ascunse în spatele pereților.

În alertele din cabină.

În procedurile în fața unui incendiu.

În supravegherea vremii.

În formarea la angajare.

În urmărirea poziției avionului.

Este ceea ce face istoria siguranței aeriene deopotrivă fascinantă și dificilă.

Progresele cele mai importante s-au născut uneori din zilele cele mai întunecate.

Nu este evident vorba de a spune că aceste catastrofe erau necesare.

Nu au fost.

Dar odată ce s-au produs, aviația a căutat să tragă maximum de învățăminte din ele.

Și este probabil asta ceea ce explică în parte de ce un pasager poate astăzi să se urce într-un avion, să traverseze un continent, să doarmă câteva ore apoi să aterizeze la câteva mii de kilometri fără nici măcar să se gândească la tot ceea ce lucrează silențios în jurul lui pentru a face această călătorie posibilă.

Siguranța aeriană nu este rezultatul unei invenții miracol.

Este o acumulare.

O îmbunătățire după alta.

O procedură după alta.

O eroare înțeleasă.

Un sistem corectat.

O lecție transmisă următoarei generații de piloți și ingineri.

Și în spatele multor lucruri care ni se par astăzi perfect normale într-un avion se ascunde adesea aceeași întrebare pusă de anchetatori cu câteva decenii în urmă:

„Cum să facem ca acest lucru să nu se mai repete niciodată?”

🎬 Doriți să mergeți mai departe?

Xavier Tytelman revine în detaliu asupra crash-ului Concorde din 25 iulie 2000, de la succesiunea de evenimente care a condus la accident până la consecințele sale asupra viitorului avionului supersonic.

FAQ: accidentele aviatice și evoluția siguranței

Ce accident aviatic a schimbat cel mai mult aviația?

Este imposibil să desemnăm unul singur. Tenerife a marcat profund comunicarea și factorii umani, în timp ce alte accidente precum TWA 800, Swissair 111 sau Air France 447 au avut consecințe majore asupra designului avioanelor, echipamentelor sau formării piloților.

Care este cel mai sângeros accident aviatic din istorie?

Coliziunea de la Tenerife din 27 martie 1977 între două Boeing 747 ale KLM și Pan American rămâne accidentul cel mai sângeros al aviației comerciale implicând avioane la sol și în zbor comercial, cu 583 de victime.

La ce servesc anchetele după un accident de avion?

Ele caută să determine cauzele și factorii contributivi ai accidentului pentru a emite recomandări de siguranță. Ele pot conduce la modificarea unui avion, a unei proceduri, a unei formări, a unei reglementări sau a unui echipament.

Ce este CRM într-o cabină de pilotaj?

Crew Resource Management regrupează metode destinate îmbunătățirii comunicării, luării deciziilor, repartizării sarcinilor, leadership-ului și gestionării erorilor în cadrul unui echipaj. Acesta caută în special să evite ca o comunicare proastă sau o ierarhie prea rigidă să împiedice un membru al echipajului să semnaleze un pericol.

De ce sunt importante cutiile negre?

Ele permit anchetatorilor să reconstituie ultimele minute ale unui zbor. Flight Data Recorder înregistrează numeroși parametri tehnici în timp ce Cockpit Voice Recorder conservă sunetele și conversațiile din cabină.

Avioanele moderne mai pot intra în angajare (stall)?

Da. Orice avion posedă o limită aerodinamică. Dacă unghiul de atac devine prea important, aripa poate intra în angajare, chiar și pe un avion de linie modern. Sistemele de protecție și formarea fac totuși aceste situații mult mai rare și permit piloților să le prevină și să le gestioneze mai bine.

Accidentele aviatice fac real avioanele mai sigure?

Ele pot conduce la îmbunătățiri importante atunci când o slăbiciune până atunci prost înțeleasă este identificată. Dar aviația modernă încearcă mai ales să meargă mai departe analizând de asemenea incidentele și datele zborurilor normale pentru a corecta riscurile înainte ca un accident să survină.

Produse similare

Categorii

NoutățiMachetă avion: machete de avioane de linie și avioane de vânătoareMachetă avion de linieInterior/CasăDecorațiuni AvionBreloc avion